Consultorio – Dr. Manelic Mejía

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¿Qué procedimientos deseas realizarte?

Otro procedimiento de interés*

¿Sufre o ha sufrido de alguna de estas enfermedades o condiciones de salud? Marque todas las que apliquen.

Favor especifique su problema de salud*

Favor especifique su condición psiquiátrica*

Antecedentes Familiares: Indique si padece o ha padecido enfermedades de familiares cercanos (padre, madre, hermanos e hijos)

¿Usted o algún familiar es portador o padece FALCEMIA?*

Sí
No

Favor especifique sobre su condición de falcemia o la de su familiar*

¿Toma algún medicamento o suplemento regularmente (para la presión, antidepresivos, proteína, suplementos para pérdida de peso, vitaminas)?*

Sí
No

Especifique los medicamentos / suplementos que toma*

¿Cuántos embarazos ha tenido?*

¿Cuántos hijos tiene?*

¿Cómo fue su parto?*

Fecha de su último parto*

¿Toma anticonceptivos?*

Sí
No

Tipo de anticonceptivo*

¿Eres alérgico algún medicamento?*

Sí
No

¿A cuál(es) medicamentos eres alérgico?*

¿Usted fuma? O fumó anteriormente?*

Sí
No

¿Cuántos cigarrillos al día se fuma y cuántos años tiene fumando? Cuanto tiempo fumó anteriormente (en caso de que lo haya dejado)?*

¿Toma alcohol?*

Sí
No

¿Con qué frecuencia toma alcohol?*

Cirugía Anterior

¿Se ha realizado alguna cirugía anterior? Seleccione la que aplique.

Cirugía General (bariátrica, apendectomía, extracción de vesícula,etc.)
Cirugías Estéticas anteriores (reducción de mamas, liposucción, etc.)

Cirugía Estética anterior*

Favor especifique el tipo de cirugía(s) y la fecha estimada en que se la realizó.

Cirugía General anterior*

Favor especifique el tipo de cirugía(s) y la fecha estimada en que se la realizó.

¿Has tenido COVID?*

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Fecha en que tuvo COVID*

¿Te has vacunado contra COVID?*

Sí
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¿Cuántas dosis de vacuna tienes?*

Fecha de última vacuna*

¿Para cuándo planeas realizarse esta cirugía?

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Próximos meses
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Yo, {Nombre (Nombre):16.3} {Nombre (Apellidos):16.6}, portador (a) de la cédula de identidad y electoral y/o pasaporte No. {Número de Cédula:107}{Número de Pasaporte:108}, de nacionalidad {Nacionalidad:110}, en el día {date_dmy}. DECLARO BAJO LA FE JURAMENTO, soy la (el) única (único) responsable ante todo daño que me acaree cualquier omisión a la mala información que haya vertido en este documento después de haber leído detenidamente las preguntas realizadas por el Doctor Manelic Mejía, y comprendo que ocultar cualquier tipo de información médica a este o su personal médico, podría poner en riesgo mi vida y salud, así como la obligación que tengo de notificar cualquier cambio o alternación sobre las informaciones aquí provistas.

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